为进一步加强医疗质量管理，提高医疗质量水平，保障医疗安全，经院长办公会讨论，医院建立和修订了若干新的医疗规章制度。现予以公布，望各科室认真贯彻执行。

　　一、认真执行知情同意制度。手术科室与患者签订手术协议书应做到条款完整，表达清楚，不应出现英文缩写和专业符号，医师签字栏应由主管医师签字，不能由尚未取得执业医师资格的医生代签。

　　手术中发现与术前诊断不符，需要更改手术方案或改为其它术式的，须向患者家属交代清楚，并且在家属签字同意后方可实施手术。急诊手术术前来不及签署手术协议书的，应在术后要求患者或其家属补签手术协议书。重要脏器的切除（肢体、肾、脾等）等，必须向病人或家属讲明，征得同意并签字，同时上报医务科备案，假日或夜间向院总值班报告。在特殊紧急抢救情况下需要切除重要脏器的，可在急救手术完成后报告医务科。

　　二、进一步完善各项辅助检查。凡拟行手术、有创性操作，或拟输血的病人，术前或输血前必须查包括乙肝五项、丙肝抗体、HIV等传染性病原标志物。对所有手术病人，术前均应查血型。入院记录中必须记录输血史。

　　三、强化对肿瘤病人的病情评估。肿瘤病人住院后，要完善各项检查，明确肿瘤脏器与周围脏器之间有无侵润和转移，以明确肿瘤的分期。对肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌、直肠癌等易转移至骨骼的肿瘤病人，要常规进行ECT检查，排除是否有骨转移。对手术前能够做病理检查的，必须病理检查，术前病理结果未出来前不能依靠个人经验盲目手术。同时，术中必须做快速病理检查，并对拟查的组织应做好标记，以便病理科准确切片。

　　四、强化肿瘤病人的专科会诊。提倡肿瘤病人入院后即组织手术、化疗、放疗和介入放射科联合会诊，针对病人情况，提出系统的治疗方案。对诊断为中晚期的癌症病人，各专业科室在实施手术等各种治疗措施前，必须请放疗、化疗和介入放射科等相关科室进行会诊，以便采取规范化、专业化和科学化的治疗方案。肿瘤病人术后出院前，必须请放疗、化疗等相关科室进行会诊，以明确下一步的治疗方案。

　　五、对肿瘤病人应给予专业化、个体化治疗。各种肿瘤病人，必须在各专业临床科室实施手术治疗，并根据病人的病情和身体情况，术后可采取先出院恢复，然后再入院进行放、化疗治疗的方式。化疗药物属特种治疗，应用前必须告知有关可能的毒副反应，签知情同意书。

　　六、科学化收治肿瘤病人。各临床科室应明确收治病人的界限，不能跨学科和专业收治病人。肿瘤外科和普外科收治甲状腺癌、乳腺癌、胃癌和肠癌病人， 胆肝外科收治肝癌、胰腺癌病人，胸外收治肺癌、食道癌和纵隔肿瘤病人，介入放射科、放疗和化疗收治有相应治疗指征的中晚期癌症病人。需要放、化疗治疗的病人，原则上收治放疗科和化疗科，个别情况需要手术科室治疗的，则应按肿瘤内科或放疗科会诊制定的方案实施治疗。

　　以上内容自本规定发布之日起实施。

　　二00四年十月十一日