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三因司天方应用验案-中风后遗症
曲某,女,82岁。2016年3月6日入院。惊蛰后1天。
主诉:右侧肢体活动不灵、失语9月,发热3天。
现病史:9月前因右侧肢体活动不灵,在我院做颅脑CT提示:左侧放射冠区缺血性脑梗死。心电图:房颤并缓慢心室率,ST-T改变。西医给予改善微循环、保护线粒体、清除自由基、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗,病情好转出院,但一直有右侧肢体活动不灵、失语等症。3天前因受凉后发热,体温38.8℃,来我科住院治疗。舌质淡苔薄黄,脉沉。
既往史:脑栓塞病史9个月;风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、心功能Ⅲ级病史15年,高血压病史20年。
查体:体温:37℃,BP:161/81mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心浊音界左下扩大,心率90次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,脉短绌。神经系统:神志清,精神差,不完全性混合失语,查体欠合作。右侧鼻唇沟浅,伸舌不合作;右上肢肌张力增高,右上肢近段肌力1级,远端肌力2+级,右下肢肌力2~3级,左侧肢体肌力正常;四肢腱反射+,双侧巴宾斯基征(+)。
西医诊断:1.脑栓塞后遗症
2.血管性认知功能障碍
3.肺部感染
4.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
心房纤颤
心功能Ⅳ级
5.高血压3级 极高危
中医诊断:1.中风后遗症
2.发热
中医辨证:寒郁心火,阻滞经络
处方:川连茯苓汤合补阳还五汤加减
黄芩10g 黄连10g 茯苓10g 通草10g
远志10g 麦冬15g 半夏10g 炙甘草10g
生姜3片 大枣6枚 黄芪30g 炒地龙15g
当归10g 石菖蒲20g 川芎10g 赤芍10g
7剂,水煎服。
西医给予抗感染,抗血小板聚集,改善微循环等治疗。
二诊:服药后3天,体温正常,诸症减轻,继服1周,出院调理。
按:患者病发乙未,持续于丙申,遇寒而热,发于惊蛰前2日,考虑岁太阳寒水太过,以散寒清火为治,方以川连茯苓汤五味之用;因合并肢体活动不灵、失语等症,以补阳还五汤加开窍药物,益气活血,温通经脉,化痰开窍,性味功用并虑。