医意论

邹 勇
青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院
（264000）
提要：医意之论，历代医家各有理解并多有阐发，当代医家也多有认识，本文以医意源流论历代医家之论，以解“医意”之义。
关键词：医意、思维、思辨
作者简介：邹勇(1965.09)，男，山东省烟台市牟平区，研究生，硕士，中华中医药学会内科专业委员会常委，研究方向：经典与临床。
“医者意也”，历代医家多有论之。
最早的文献记载始见于《黄帝内经》。《内经》之意有多种内涵。
1.意指心志。《灵枢•本神》：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。” 
《说文解字》：“意，志也，从心，察言而知意也。” 《素问•金匮真言论》曰：“ 谨察五脏六府, 一逆一从, 阴阳表里, 雌雄之纪, 藏之心意, 合于心精。”
《灵枢•本脏》：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣；志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。
2.意指意念。《灵枢•九针十二原》曰：“迎之随之，以意和之，针道毕亦。”《素问•标本病传论》：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”《灵枢•病本》也有相同的论述。王冰注曰：“间，谓多也；甚，谓少也。多，谓多形证而轻易；少，谓少形证而重难也。以意调之，谓审量标本、不足有余，非谓舍法而以意妄为也．”（《文渊阁四库全书•子部•医家类•黄帝内经素问》卷十八）。
3.意指意思。《灵枢•小针解》“扣之不发者，言不知补泻之意也”。
4 .意指感觉。《灵枢•小针解》“妙哉，独有之者，尽知针意也”。
5. 意指思、想。《灵枢•终始》“闭户塞牑，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精” 。
6. 意指意识。《灵枢•厥病》“厥头痛，意善忘，按之不得，取头面左右动脉，后取足太阴”。《素问•六节藏象论》：“五脏之象可以类推，五脏相音可以意识。”
7. 意指辨别。《灵枢•逆顺肥瘦》“世人不能释尺寸而意短长，废绳墨而起平水也”。
8.指情绪。《灵枢•调经纶》：“持阵勿置，以定其意。”《素问•气交变大论》：“民病腹痛清厥，意不乐，体重烦冤，上应镇星”。
9. 意指认为。《灵枢•决气》：“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”。
10.意指意病。《灵枢• 九针十二原》“神在秋毫，属意病者，审视血脉者，刺之无殆”。
《伤寒杂病论》亦记载了医意的论述。《平脉法第二》：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”此处的意为心意，以意候之即用心诊察。
在唐代医家孙思邈的著作中, 不止一次提到: 张仲景曰“欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑,… …故用汤也;若四肢病久,风冷发动,次当用散;… …次当用丸,… …能参合而行之者,可谓上工。故曰医者意也” ［1］。此处的意指医者的临床思辨过程，即临床思维。
《后汉书•方书列传•郭玉传》：“郭玉,和帝时为太医丞,多有效应。而医疗贵人,时或不愈。帝乃令贵人羸服变处,一针即差。召玉诘问其状。对曰:`医之为言意也。腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。神存于心手之际,可得解而不可得言也。”
《旧唐书•许胤宗传》曰：“医者，意也，在人思虑。”［2］
孙思邈：“若夫医道之为言，实为意也。固以神存心手之际，意析毫芒之里，当其情之所得，口不能言，数之所在，言不能谕。”［3］1］   《外台秘要》：“医者意也。古之所谓良医，盖以其意量而得其节，是知疗病者皆意出当时，不可以旧方医疗。”［4］
《太平圣惠方》：“夫医者意也。疾生于内，药调于外，医明其理，药效如神，触类而生，参详变易，精微之道，用意消停。”［5］］ 
朱丹溪指出：“古人以神圣工巧言医，又曰：医者意也。以其传授虽的，造诣虽深，临机应变，如对敌之将，操舟之工，自非尽君子随时反中之妙，宁无愧于医乎？今乃集前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图所骥。”［6］ 
张景岳《类经附翼• 医易义》［7］：“医者,意也, 合阴阳消长之机。”此处医之心意要通天人相应之理，阴阳消长之机。［4］
清代医学家喻昌［8］: “闻之医者意也，一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以方，内经所谓微妙在意是也。医孰无意, 而浅深由是, 径庭由是, 而病机之安危倚伏莫不由是, 意之凝释, 剖判荒茫, 顾不危耶? ”又曰“故治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。……又《本草》止述药性之功能，人不知嗜。”喻嘉言以意测病，推理也，源于客观，意之客观，非主观也！我们看喻氏的推理过程：“某年、某月、某地，某人年纪若干，形之肥瘦、长短若何，色之黑白、枯润若何，声之清浊、长短若何，人之形志苦乐若何，病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效，时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩有无，脉之三部九候何候独异，二十四脉中何脉独现，何脉兼现，其症或内伤或外感，或兼内外，或不内外，以经断为何病，其标本先后何在，汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施，其药宜用七方中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味，以何汤名为加减和合，其效验定于何时，一一详明……某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辩高卑、燥湿、五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也。始于何日者，察久近传变也。历问病症药物验否者，以之斟酌己见也。昼夜寒热者，辩气分、血分也。饮食、二便者，察肠胃乖和也。三部九候何候独异，推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳、表里无差忒也。依经断为何病者，名正则言顺，事成如律度也。标本先后何在者，识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者；求一定不差之法也。七方——大、小、缓、急、奇、偶、复，乃药之制，不敢滥也；十剂——宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，乃药之宜，不敢泛也。五气中何气、五味中何味者，用药最上之法，寒、热、温、凉、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者，循古不自用也。刻效于何时者，逐款辩之不差，以病之新久，五行定痊期也。若是则医案之在人者，工拙自定，积之数十年，治千万人而不爽也。”俞氏之意，整个的诊治疾病的思维推理过程。 ［
当代医家学者对医意论则多有发挥，有的用现代心理学理论去评判古人，有的甚至背离了意的本义。干祖望［9］说：“‘医者意也’，是中医熟悉的口头禅，不少古今文献中也屡屡言及。但十分可惜，纵然有过不少注解疏释，恨无一个解释得使人满意。”孟氏云［10］：“‘医者意也’是古代医家对引发创新意识的概括，甚至把意引申为‘意象思维’，认为‘医者意也’为主流医学，是经验医学的特征之一” ，“‘意’是科学的思维能力。医生在临证时，为病人的病证无规范可循，或虽有规范共病情又不尽适合，在此情况下就要发挥医生的悟性，在体察精奥，谭思熟虑之后，突破思维定式，由意达物，打破常规，以理法的创新和方药的活用出奇制胜，获得疗效. ”邢玉瑞认为［11］：“医者意也“是中医直觉思维的总体。裘沛然指出［12］：“医者意也,在人思虑”,意的最高境界就是“进与病谋,退与心谋”。
如果把意放在当代语境中去理解，可以有“意思、意见、意义、心意、意念、意象、意向、推理、思维”等多种理解和发挥，但在古代语境之中，意则有更多的内涵，需要我们认真体会，以当代人的思维去评判古人的思维方法是不正确的。需要进一步指出的是,古人所论“医者意也”，大多数医家是唯物的，以医理与思维结合，用心察病审机用药，而非无原则的以意念诊病行医，个别文学家甚或个别医家所描述的以意想推导治病，也有其客观的事实基础，极少凭空捏造，对此应作客观认识。以当今的思维去阐发“医者意也”，意即是医者的思维，把临床收集的资料加以综合、归纳、推理的临床思辨过程。

参考文献：
［1］转引自朱海燕.谈医者意也与辨证论治.内蒙古中医药，2008 年（8 ）64-65
［2］后晋.刘煦. 旧唐书［M］. 北京：中华书局，1975：68.
［3］唐.孙思邈. 千金翼方.  太原：山西科学技术出版社，2010：1
［4］唐.王焘. 外台秘要［M］. 北京：人民卫生出版社，1987：627.
［5］宋.王怀隐. 太平圣惠方［M］. 北京：人民卫生出版社，1958：642.
［6］ 元.朱丹溪. 格致余论•局方发挥•金匮钩玄［M］. 北京：中国
中医药出版社，2008：73.
［7］明•张介宾. 类医附翼•医易义. 北京：中国中医药出版社, 1997. 663
［8］清.喻嘉言.寓意草.北京.中国医药科技出版社，2011：1-3
［9］干祖望.辽宁中医杂志.2000，27(5):233.
［10］孟庆云.论“医者意也”.南京中医药大学学报,2003,(4)4:191-192
［11］邢玉瑞.医者意也——关于《思考中医》的思考之二（续一）.陕西中医学院学报，2006，
29(1):10.
［12］裘沛然.壶天散墨(增订本).见裘沛然医论集[M ].上海:上海科学技术文献出版社, 1990: 110.